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54歲病人哽喉亡|一頓晚餐揭威院致命錯漏

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威爾斯親王醫院一名54歲男病人周三(9月16日)被錯誤餵食正常晚餐後哽喉,搶救期間一度心臟停頓,最終於當晚深夜離世。病人本身患有認知障礙症、曾中風兼有吞嚥障礙,原本需要進食糊餐,事故背後竟牽涉一個系統預設設定及一道未完成核查程序。

虛擬身分號碼令飯餐設定出錯

事主因精神狀態轉差,由救護車送往威院急症室,其後入住內科病房。由於入院時未帶身分證明文件,院方為他登記虛擬身分號碼,而營養及膳食管理系統會把這類病人預設為正常餐;病房護士未有檢視事主過往膳食紀錄及修改飲食指示,結果病人於傍晚6時許獲病人服務助理餵食正常晚餐,隨後出現哽喉不適及血含氧量下降。醫護立即為他吸痰和供氧,並召喚耳鼻喉科及深切治療科醫生取出氣道阻塞物,惟其間病人心臟停頓,情況持續惡化。

事件曝光後責任誰屬成輿論焦點

事件曝光後,外界關注為何一名曾由言語治療師評估、並獲建議進食糊餐的病人,最終會收到正常飯餐。由系統把虛擬身分號碼病人預設為正常餐,到護士未完成膳食紀錄核查,再到病人服務助理實際餵食,事故牽涉多個環節;不少討論焦點亦落在系統設定、交接程序及臨床把關是否存在漏洞。不過,個別人員責任及事故完整成因,仍須等待正式調查釐清。

院方致歉後調查揭最終關鍵

院方對病人離世表示非常難過,已約見家屬交代事件、致歉及提供適切協助,並提醒醫護安排膳食前,必須評估病人臨床情況與飲食指示,同時核對系統飯餐設定。涉事護士及病人服務助理已暫時調離臨床崗位,事故亦已通報醫管局總辦事處;院方成立根源分析委員會,預計8星期內完成報告,而個案已交由死因裁判官跟進,這頓錯配晚餐如何越過重重關卡,仍有待調查給出答案。

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