54歲漢威院哽喉亡　正常餐背後揭一漏洞

虛擬身分號碼觸發正常餐設定

該名病人16日上午因精神狀態轉差，由救護車送往威院急症室，其後入住內科病房。醫生按臨床情況指示可按耐受程度進食，但院內營養及膳食管理系統把使用虛擬身分號碼的病人預設為正常餐；病房護士當時亦未查閱病人過往膳食紀錄並調整飲食安排，因此病人獲分派正常晚餐。傍晚約6時40分，病人服務助理餵食期間發現他不適，隨即停下並向護士求助；病人其後血含氧量下降及心臟停頓，醫護為其吸痰、供氧及取出氣道阻塞物，惟情況持續惡化。

初步調查揭膳食流程兩重缺口

事件曝光後，公眾關注焦點落在膳食系統預設與人手覆核兩個環節：病人過往曾由言語治療師評估為有吞嚥障礙，並獲建議進食糊餐，但相關紀錄未有在今次安排晚餐前轉化成合適指示。對需要特別膳食的病人而言，餐類並非一般選擇，而是直接關乎安全；今次初步調查揭示，虛擬身分號碼所觸發的正常餐設定，加上病房未完成查核，令原本需要糊餐的病人收到正常晚餐，相關流程如何避免再次失守成為事件核心。

院方致歉並承諾八周交報告

轉折來到事後跟進，院方翻查病史後確認病人因自身疾病經常住院，並有進食糊餐需要。威院表示對病人離世深感難過，已約見家屬解釋及致歉，並會繼續提供適切協助；院方亦已通報醫管局、成立根源分析委員會，預計八周內完成報告及提出改善建議，個案同時交由死因裁判官跟進。涉事護士及病人服務助理已暫時調離臨床崗位，院方亦提醒醫護安排膳食前須仔細評估病人情況及飲食指示，並檢視系統飯餐設定。