杜拜航空 Photo by Mohammadreza Farhadi Aref
杜拜航空 Photo by Mohammadreza Farhadi Aref

究竟呢單意外點解會發生?@ Mr. Pilot

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杜拜航空空難發生不足一個月,意外調查仍在初步的階段,不過傳媒及大眾都會很自然地問「究竟甚麼原因導致這宗意外?」,不自覺地暗示一個單一的原因就可以導致意外發生。

這其實是人類一個常犯的思考錯誤,叫作 Fallacy of the Single Cause。很多人都認為,任何事情發生都應該會有一個簡單易明兼合理的解釋。不幸地,這個「合理解釋」通常都是錯的!航空事故就正正是這種思考錯誤最常見的一個情況:行外人往往認為天氣差或機件故障或機師犯錯就會導致意外發生,但事實上,上述每一個原因都會對航機安全構成一定影響,而綜合多種因素的影響下,意外才發生。

這個理論叫作 Swiss Cheese Theory(瑞士芝士理論)。瑞士芝士理論利用一片芝士去代表著系統或環境上的一個因素,例如機師,機件,天氣等等;每一種因素除了有自身的弱點或缺陷外,亦有因為環境而導致的失誤,而這些不足之處就用每一片瑞士芝士上大大小小的洞去代表。當你將一片片瑞士芝士排在一起時,一條直線通常不能穿過所有的洞,比喻著一個單一的錯誤並不能夠滲透系統所建立的「防線」;但如果不幸地有九星連珠的情況出現,意外便會發生。

也許你會留意到,在大部分的意外上,「機師出錯」都被列為其中一個因素。這是因為機師最最最最最大的責任,就是成為阻止意外發生的最後防線,而平常我們嚴謹的訓練及考核,亦是為了這個目的。普通的機件故障或惡劣天氣,機師們在正常的情況下都有能力去處理,所以當其他因素配合機師犯錯而導致意外發生時,調查人員便會嘗試了解到底是甚麼原因導致機師出錯。睡眠不足?工作過勞?訓練出錯?不論原因是甚麼,重點當然在於如何防止類似的錯誤再次發生。

以杜拜航空空難作為例子,現階段調查人員認為可能有關的因素正正便包括惡劣天氣、機件故障及機師出錯等等,故他們會從各方面去調查意外發生的原因,以尋求意外的主要原因(probable cause)以及其他有影響的因素(contributing factors)。在有初步調查結果之前,唯一可能肯定的是,意外並不是由單一的原因所造成,亦非三言兩語便可以交代得清楚明白。傳媒上那些嘩眾取寵的報導,算吧啦!